【正会員】入会申し込みフォーム

この度は、当会への入会をご検討いただきまして誠にありがとうございます。
フォームにご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。

入会までの流れ
  1. 当お申し込みフォームよりお申し込み
  2. ご記入いただいたメールアドレス宛にメールが届きますのでご確認ください
  3. 入会金(3,000円)のお振込み
    ※お振込先は、Webサイトの入会のご案内にも記載させていただきました口座へお願いいたします。またメールでも念のためお知らせいたします。恐れ入りますが、振込手数料は入会者さまのご負担でお願いいたします。
    ※寄付金ご支援の場合は、大変お手数ですが、お問い合わせ欄に寄付金額をご連絡ください。
  4. 当会にてお振込みを確認後、【Over The Rainbow】オリジナルピンバッチをご記入いただいた住所へ、1ヶ月以内を目安にご送付します。

    お名前(必須)

    メールアドレス(必須)

    電話番号(必須)

    ご住所

    郵便番号(必須)

    都道府県(必須)

    市町村区番地(必須)

    お立場(必須)
    患者本人患者のご家族

    部位(任意)

    お問い合わせ内容

    個人情報保護方針に同意の上、送信ボタンをクリックしてください。